《素问·至真要大论》通过“病机十九条”集中论述了病机理论的核心内容,它是古人在长期的医疗实践中,把错综复杂的临床症状经过高度概括,运用审证求因、取类比象的方法,将各类疾病发生的一般机理总结归纳为十九条,作为寻求病机的理论准则。其言简意赅,旨深理奥,颇具临证指导价值。

原文如下:“帝曰:愿闻病机何如?

岐伯曰:诸风掉眩,皆属于肝;诸寒收引,皆属于肾;诸气膹郁,皆属于肺;诸湿肿满,皆属于脾;诸热瞀瘛,皆属于火;诸痛痒疮,皆属于心;诸厥固泄,皆属于下;诸痿喘呕,皆属于上;诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火;诸痉项强,皆属于湿;诸逆冲上,皆属于火;诸胀腹大,皆属于热;诸躁狂越,皆属于火;诸暴强直,皆属于风;诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热;诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火;诸转反戾,水液浑浊,皆属于热;诸病水液,澄沏清冷,皆属于寒;诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”

如何掌握这些病机,并与临证相联系,真正起到执简驭繁的作用,张吉对此进行了深刻的分析。

 
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一、谨守病机,各司其属

在研究疾病时,要掌握发病的机制——其属于何脏何腑或因寒因热。

病机十九条总的来说,可归纳为五脏病机(心、肝、脾、肺、肾、上、下)与六气病机(火、热、风、寒、湿)两个方面。五脏病机以其病位而言,六气病机以其病性言,言病位必有病性,言病性则又不离病位。因此,五脏病机不外乎六气之变,而六气之变又是脏腑气血阴阳失调所出现的病理反应。

以“诸厥固泄,皆属于下”为例。

厥证分两种:一是指阴阳气血不调而出现的四肢厥逆证。二是指昏仆不省人事之晕厥证。属于肝、肾病变居多。固,是指二便不通。泄,是指二便不固(也有人认为固泄是指大便而言)。固泄属大肠、膀胱、肾的病变居多,故亦属下焦。

先论述厥证。


1.厥逆证

四肢逆冷,肤色苍白,冷汗时出,精神萎靡,神情淡漠,脉沉细。可分为寒厥、热厥两种。

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(1)寒厥

由于阴寒内盛,阳气衰于下,寒盛则血行不畅,阳气衰则温通无力,阴阳之气不相顺接,故出现寒厥证。治宜温中散寒。以四通汤加减治疗。

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(2)热厥

多见高热病,热盛燔灼,伤津耗液,而致阴气衰于下,阳气独亢,阳盛极则反寒,热郁于内,寒越于外,即由高热而突然出现四肢厥冷汗出之厥逆证。如《伤寒论》“前热者,后必厥,厥深者热亦深”之意。症见胸腹烦热,谵狂口渴,先热后厥,舌红绛,脉促或沉迟。宜回阳救急,清热解毒。以参附汤加黄连、黄芩、牡蛎、龙骨等治疗。

2.晕厥证

指突然昏仆,不省人事,四肢厥冷,但有逐渐苏醒之机。此证病因繁多,《黄帝内经》载有暴厥、煎厥、薄厥和尸厥等。后又有气厥、血厥、淡厥、蛔厥等。总为气血逆乱所致,分虚实两种。

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(1)实证

肝阳暴亢:暴怒伤肝,肝气上逆,血随气升,气血上壅,蒙蔽清阳。如《素问·生气通天论》曰:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”临床症见突然昏厥,不省人事,牙关紧闭,唇紫面赤,脉弦。先宜辛凉开窍,以安宫牛黄丸,再用活血顺气法,宜通瘀煎(《景岳全书》)加平肝潜阳之天麻、钩藤、石决明等治疗。

痰浊壅滞:平素痰盛,复因恼怒气逆,痰随气升,上闭清窍,而致突然晕厥,且伴喉间痰鸣,口吐白沫,四肢厥逆,苔白滑,脉沉滑。宜行气豁痰,治以导痰汤加白芥子、石菖蒲等。

暑热熏灼:平素阴虚阳亢,复感暑热熏灼,上扰清阳而致突然晕倒。如《素问·生气通天论》中说:“阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥。”先宜安宫牛黄丸辛凉开窍,醒后再用三物香薷饮加胆南星、石菖蒲、黄芩等清暑益气。

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(2)虚证

血虚晕厥:见于失血过多,气随血脱,不能上承于头而致晕厥。临床症见人事不省,面白,舌淡,脉沉细无力。宜以人参养荣汤补气血。

气虚晕厥:由于下元素亏,元气不足或气虚下陷,清阳不升,而致突然晕倒,面色白,汗出肢冷,脉沉弱。宜先用参附汤补气回阳,再用八珍汤气血双补。

再来看固泄。

1.大便秘结的临证分析

大便的形成主要在于大肠。如《素问·灵兰秘典论》中说:“大肠者,传导之官,变化出焉。”且与脾、胃、小肠有关,水谷经过胃的腐熟,脾的运化,小肠分清泌浊,其糟粕传送至大肠,经大肠的传导,吸收水分最后形成大便。所以《灵枢·营卫生会》说:“故水谷者,常并居于胃中,成糟粕,而俱下于大肠。”如大肠有寒、有热,其机能亢进或低下,都会影响大便的形成。且水谷的运化过程中,还经过脾、胃、小肠等消化器官,这些脏器的机能改变或受外邪侵犯,都可影响大便的形成。

热秘:由于胃肠积热,或热病过程中,或热病后余热未清,熏灼津液,肠道枯燥而致大便秘结。可伴见身热面赤,口臭咽干,小便短赤,苔黄燥,脉滑实有力。治以麻子仁丸清热润肠。

冷秘:由于阳虚或年老脏寒,肠道气滞,阴寒内生,阳气不运,津液不行,肠道干枯,推荡无力,而致大便艰涩,小便清长,舌质淡,脉沉迟。治以温肠逐寒,宜温脾汤去大黄加当归、肉苁蓉、杏仁等温润之品。

虚秘:由于血燥津枯或因久病气虚,传导无力,均可导致大便艰涩。偏于血虚者常伴面色不华,时觉眩晕心悸。偏于气虚者,可伴面色白、气短汗出等症。偏于血虚治以润肠丸养血润肠(见《沈氏尊生书》)。偏于气虚治以黄芪汤益气润肠(见《金匮翼》)。

分析:由于肠道阻隔,清气不升,浊气不降,清浊相混,阻塞肠道,而见腹部胀急,大便不通,坚硬而痛,且伴不欲饮食,呕吐,苔白腻,脉弦紧。治以芒硝通结汤通降开结。

2.泄泻的临证分析

泄者如水之泄,势犹舒缓,泻者直下,其势较急,微有不同,临床并称泄泻。泄泻亦不外脾、胃、大肠、小肠的功能改变,或感受风寒湿邪,影响消化功能所致,尤以湿邪最为重要。如《黄帝内经》“湿胜则濡泄”,湿盛伤脾,水湿不化而致泄泻,而脾阳赖命火以温,命火不足,亦可导致泄泻。

飧泄:由于脾虚肝旺,脾主运化,肝主疏泄,若肝旺则横逆犯脾,脾虚则运化失职,升降失常,清浊不分,完谷不化,而致泄泻。临床常见大便清稀,水谷不分,完谷不化,腹胀肠鸣,时痛时泻,泻后痛不减。治以痛泻要方加葛根、升麻扶脾抑肝。

溏泻:常因暴饮暴食,或误服腐肉败卵,损伤脾胃,脾虚湿停,食积化热,湿热积滞下注大肠,而致泄泻。临床症见大便稀溏,黏稠气秽,时痛时泻,肛门灼热后重。或伴身热,苔黄厚腻,脉濡数。治以芩连葛根汤清热利湿。

③鹜泄:因寒湿之邪,伤及脾胃,碍脾健运,而致清浊不分,并走大肠而致泄泻。临床症见大便清稀,清黑如水,其中稍带结粪,类如鸭粪,伴见小便清长,四肢欠温。治以附子理中汤合平胃散温中散寒,健脾利湿。

④濡泄(洞泄,湿泻):平素脾虚,复感湿邪,而致水湿内停,涌泄大肠。临床症见大便清稀,涌射如水,色如尘水,腹不痛,伴身重胸闷,尿少黄赤。治以胃苓汤温脾燥湿,分利小便。

⑤滑泄:由于气虚下陷,大肠滑脱,气不收敛。临床症见水谷俱下,泻下如注,腹不痛,时愈时发,缠绵不愈。治以补中益气汤加诃子、肉豆蔻补中固脱。

⑥五更泻:由于命门火衰,火不温土,温化无力,每于五更之时,阳气当复而未复,阴气极盛之时,寒湿之气冲击大肠而致泻。临床症见五更肠鸣作泻,泻后则安,下肢欠温,舌淡,脉沉细。治以四神丸温补命火。

3.癃闭的临证分析

固,亦包括小便癃闭。癃指小便不畅,短少,其病势较缓;闭是欲解而不得解,膀胱胀急,闭而不通,其病势较急。常合称癃闭。癃闭证的发生主要在肾和膀胱。《素问·灵兰秘典论》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”由于膀胱湿热,或膀胱阻塞,膀胱失藏津液的功能,故小便癃闭。但气化的根本在于肾,肾主二阴,主气化司开阖,当肾阳虚时,气化失职,开阖失常,则为小便癃闭。另外,小便不利与脾、肺亦有密切关系,肺为水之上源,由于热壅于肺,肺失清肃,津液不能通调水道,下输膀胱,亦可导致癃闭。脾为中州,主运化水湿,若温热蕴结,水液的转输环流受阻,则津液不能下输膀胱,发为癃闭。

①肺热气壅:临床症见小便点滴不爽,色黄赤,伴身热气喘,咽干烦渴,苔薄黄,脉数。治以清肺饮清肺热,利小便。

②湿热蕴结中焦:由于湿热蕴结中焦,三焦水道不通,气化不行,小便闭而难出。常伴见腹胀、口渴。湿热郁蒸肌肤,则伴见面目悉黄,苔黄腻,脉滑数。治以茵陈五苓散清热健脾利湿。

③湿热蕴结膀胱:由于湿热蕴结膀胱,阻滞气化,临床症见小便淋沥难出,腹胀,膀胱胀急,口渴,舌红,苔黄腻,脉数。治以八正散清热利湿通淋。

④肾阳不足:由于命火不足,气化失职,津液清者不能上腾,浊者不能下输膀胱,而为少尿癃闭。常伴见腰酸膝软,若水溢肌肤则为水肿,舌淡,脉沉细。治以八味丸或右归饮温阳利水。

⑤膀胱阻塞:由于瘀血败精,蕴结下焦,阻塞膀胱,而致小便点滴不畅,或尿如细线,或尿中夹有砂石,常伴尿痛,小腹胀痛。治以八正散合石韦散加减(金钱草、萹蓄、瞿麦、石韦、冬葵子、海金沙、怀牛膝、鸡内金)清热利湿,通淋散结。有血尿者加小蓟、旱莲草。

二、有者求之,无者求之

《素问·至真要大论》病机十九条的原文后,尚有“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”这一段话,前两句上文已做分析,不难理解,何为“有者求之,无者求之”?我认为,这句话是对病机十九条进一步的概括和延伸,临证分析除了要掌握发病的机制——病性属寒属热,病位在上在下,还要研究已经出现的症状和即将出现的症状。

这里不妨以病机十九条中因于火而发病的几条为例。

1.诸热瞀瘛,皆属于火

瞀即目不明,眩晕甚则心中昏闷,伴不同程度的神志障碍。瘛即筋脉拘急,抽搐。此句是指高热、神志昏闷、拘急抽搐等症状,多属于火热的病机。张景岳认为“热邪伤神则瞀,亢阳伤血则瘛”,总因热盛所致。热盛为何会出现神志障碍和抽搐呢?头为诸阳之会,六神之府,清轻之阳上升于头,则神清目明。如热盛上冲,扰乱清阳,则神志眩瞀,朦胧不清。一般多见于实热重症。在温热病中,多因热入营血,邪传心包所致。心包有代替心主神志的作用,而心主神明,邪传心包实际上可为热扰神明,故可出现神志昏闷、神志障碍等精神症状。热盛燔灼,伤阴耗液,血枯津燥,而致血不养筋,筋脉拘急而抽搐。

临证可见:

①实热阳盛:外感暑热之邪,或外邪郁久化火,火盛燔灼上冲于头,则见烦躁谵语、神昏等精神症状。并伴高热,舌红,苔黄燥,脉洪数有力。热盛伤血,筋失所养则见抽搐。治以黄连解毒汤清心泻火。若由于湿热相蒸而出现黄疸,则宜加茵陈、败酱草、水牛角、玄参、牡丹皮之类以清热利湿退黄。

②气营两燔,邪陷心包:见于温病过程中,临床症见高热谵语,舌绛,并伴抽搐。热伤血络而有发斑疹者,宜清营汤加减清心开窍,凉营解毒。

③热动肝风:高热燔炽,热极化火生风,风火相助,上扰清阳则见神昏,热盛风动则见抽搐,甚则角弓反张,舌红绛,脉弦数。宜清瘟败毒散加减清热泻火,平肝息风。

2.诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火

“禁”是口噤,牙关紧急,口不能张,言语不清。“栗”是寒栗,战栗。“鼓”是鼓颌。“丧神守”是惶恐不安,神不自主。此条是指若出现口噤、鼓颌、寒栗、神志异常、惶恐不安、神不自主的症状,其病机多属火。

这些症状多表现在高热之前,正邪相争的阶段,即在外邪侵入人体之时,邪欲深入,正欲抵邪,阴阳纷争,阴邪外盛,阳气被遏,阳欲伸张,阴欲收敛,阳拒于内,阴扰于外。阴寒外盛则出现口噤、寒栗、鼓颌等症。待阳盛阴退,阳气发泄则为热。如《素问·疟论》云:“先起于毫毛,伸欠乃作,寒栗鼓颌,腰脊俱痛,寒去则内外皆热,头痛如破,渴欲冷饮。”当热盛之时由于热盛扰动神明,神不守舍,故有惶恐不安之感。临床多见于发高热之前的正邪纷争阶段。

3.诸逆冲上,皆属于火

多种逆气上冲的症状,多与火热相关。“逆”为反其向而行,“冲上”为突然向上的意思。人体脏腑功能均有一定的运行方向,即称为“气机”,如果气机紊乱即为“气逆”,例如胃气上逆则为呕吐、噫气、呃逆等;肝气上逆则为肝火上炎、肝阳上亢;肺气上逆则为咳喘……以上所列症状中,只有一部分是因火热而导致的。但“气有余便是火”,火为阳邪,有热象,本性上炎,火邪破逆则可使气逆上冲为病。例如生理状态下,肺胃之气以降为顺,如受火邪煎迫则可气逆上冲而为病。

临证分析:

①呕吐:病机总由胃气上逆而致,分实热与虚寒两类。因火邪上逆者,属实热,呕吐多突然发作或食后即吐,势猛声壮,苔黄脉大。治宜清热降逆止呕。

②嗳气:病属胃气虚寒,气滞不畅,运化失常者多。属于火者,可见胃中痰火炽盛,嗳气有臭味,伴腹胀满,治宜二陈汤加川黄连泻火降逆祛痰;亦可见于饮食过多者,多于食后嗳气,伴吞酸、胃中嘈杂等,治宜健脾和胃,消食降逆。

③呃逆:证属热者,多因阳明内热,大便秘结,胃气上逆。临床症见呃逆连声有力,治宜竹叶石膏汤清胃降逆。证属虚寒者,多见脾肾阳虚,厥气上逆,呃逆低微,气不接续,病多严重,治宜补益脾肾,和胃降逆,治宜旋覆代赭汤加附子、干姜、吴茱萸等。

4.诸躁狂越,皆属于火

“躁”为躁动不安,手足躁扰,内外不宁。不同于“烦”,“烦”为心胸愠怒,外不现形,但都有神志异常。“狂越”为狂妄浮越,少卧不宁,多由痰火内扰、心神不宁所致。

临证分析:

①痰火扰心:由于五志郁结,郁而化火,灼津生痰,痰火互结,蒙蔽心窍,而致狂躁之证,临床症见哭笑无常,语无伦次,登高而歌,弃衣而走,多见于精神分裂症或狂躁性精神病。治宜礞石滚痰丸合清心丸清心涤痰开窍。

②热扰神明:多见于外感热病过程中,实热熏灼,上扰神明,如阳明里实证,腹满,大便燥结,烦躁谵语,甚或循衣摸床、惕而不安,苔黄,脉洪数。治宜大承气汤加减泄热存阴。如由于温邪逆传心包,扰动神识,而见烦躁、谵语、神昏等神志症状,并兼口渴、舌绛、苔黄、脉数等。治宜清营汤清心开窍,凉血解毒。

5.诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火

“胕肿”有两种解释:①水肿,②足背肿。《辞源》记载:“胕音肤,足也。”“疼酸”为痛不甚而酸楚难名者。此条以足背肿为宜,因“水肿”已在“诸湿肿满,皆属于脾”中论述,故不应重复,且因水肿而出现疼酸惊骇者少见。因此可解释为足背肿兼有酸楚发热,甚至惊骇等。

足背的无名肿痛,甚而发热惊骇,多因火热内蕴,气血壅滞所致,多属外科疾病。

在“诸禁鼓栗,皆属于火”的病机中,出现口噤、寒栗等症状,是由于阴阳相争,阳欲宣发,阴欲收敛时,而出现的阳不胜阴,阴居主导的暂时现象。但随着疾病的发展将会出现什么症状呢?火邪上扰神明,会出现心中烦闷的瞀冒症。或因热感伤津、津亏液燥而出现瘛疭症。另外,也有可能因为火热出现“诸躁狂越”的神志症状。因此,张吉认为病机十九条的每一条,只是说明一个方面的症状,而不是全面论述“火”的病机,所以应当研究为什么会出现这一症状,还会出现什么症状,故为“有者求之,无者求之”,举一反三,力求辨证,不可抓住一条而孤立地看待,而要全面分析,这是十九条的眼目。